История
Кокаин (снег, кок, девочка, дама, snow, coke, girl, lady)— алкалоид, получаемый из кустарника Erythroxylon coca, растения, произрастающего в Боливии и Перу, где крестьяне жуют его листья, обладающие стимулирующим эффектом. Кокаин был выделен в 1860 г., а после 1884 г. занял первое место по эффективности ик вещество, вызывающее местную анестезию. С этой единственной целью он в настоящее время все еще используется в медицине. В 1880—1890 гг. кокаин широко использовался как лечебное средство при целом ряде ситуаций. В 1914 г. на кокаин распространились те же самые законы, что на морфий и героин, и с тех пор он во юридическим законам входит в группу наркотиков.
Фармакология
Кокаин стимулирует дофаминергическую систему, что вызывает высвобождение большого количества дофамина и тормозит обратный захват серотонина. Препарат вызывает очень сильную эйфорию. Психологическая зависимость к нему может появиться после первой же дозы. Продолжительность действия кокаина меньше, чем амфетамина, оно обычно длится от 30 мин до 1 ч после внутривенного или интраназального введения. Резкое истощение запасов серотонина способствует развитию депрессии и появлению суицидальных мыслей, наступающих после того, как препарат перестает поступать в организм как в острых случаях, так и в случаях хронического употребления.
Формы потребления
Кокаин, распространяемый торговцами (“уличный кокаин”, “street cocaine”), бывает очень разным по чистоте. Он обычно употребляется с сахаром, новокаином (procaine), амфетамином и другими препаратами. Его редко принимают перорально, так как эффект считается слишком слабым по сравнению с такой дорогой ценой. Следующие три способа являются наиболее широко распространенными: нюханье, подкожное или внутривенное введение и употребление чистого алкалоида кокаина. Употребляющие чистый алкалоид берут “уличный кокаин”, гидрохлорид кокаина и химическим путем экстрагируют чистый алкалоид кокаина, который вызывает сильное действие при курении наполненной трубки или иногда сигареты.
“Крэк” — чрезвычайно сильное средство. Оно легко производится с помощью метода свободного основания и в значительной степени связано с увеличением случаев наркомании. Наиболее часто наркоманы нюхают кокаин, и это наиболее безопасный способ употребления; однако он не дает возможности достичь экстаза, как при курении или инъекциях. Случайное употребление кокаина опасно из-за высокой вероятности возникновения наркомании, а также из-за возможности остановки сердца; однако описано не вызывающее осложнений употребление кокаина для восстановления сил, при котором у субъекта не возникает зависимости.
Клиническое действие
Влияние кокаина и сходных с ним по действию амфетаминов на центральную нервную систему — экзальтация, эйфория, повышение самооценки и улучшение показателей выполнения умственных и физических заданий. Периферический симпатомиметиче-ский эффект, заключающийся в сужении кровеносных сосудов и обезболивании, лежит в основе того, что кокаин выбирается в качестве анестетика для многих хирургических операций на глазах, носе и глотке.
Кокаиновая интоксикация
Клиническое действие кокаина легко переходит в кокаиновую интоксикацию, характеризующуюся чрезвычайной ажитацией, раздражительностью, нарушением критики, импульсивным сексуальным поведением, агрессией, повышенной психомоторной активностью и маниакальным возбуждением. Ниже перечисляются диагностические критерии кокаиновой интоксикации:
- Недавнее потребление кокаина.
- Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, эйфория, воинственность, грандиозность, чрезмерный уровень бодрствования, бессонница, психомоторная ажитация, нарушение критики, нарушение социальной или профессиональной деятельности).
- По меньшей мере два из следующих признаков, наблюдающихся в течение часа после потребления кокаина:
- тахикардия;
- увеличение артериального давления;
- насморк или кашель;
- зрительные или тактильные галлюцинации.
Кокаиновый психоз
Случаи кокаинового психоза не являются атипичными у наркоманов, хронически вводящих препарат внутривенно.
Кокаиновый психоз, очевидно, качественно сходен с амфетаминовым психозом. Кокаиновая интоксикация на высоких дозах может сопровождаться временными идеями отношения, параноид-ными идеями, повышением либидо, шумом в ушах и неправильным поведением, например, складыванием всех предметов парами. Может возникать делирий с дезориентировкой и стремлением применить насилие. Ниже приведены диагностические критерии кокаинового делирия:
- Делирий, развивающийся в течение 24 ч после употребления кокаина.
- Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.
Перцептивные нарушения и перцептивные особенности при наличии внешних проявлений параноидного бреда (обычно бреда ревности) связаны с длительным применением препарата и классифицируются как кокаиновые бредовые расстройства. Ниже приведены диагностические критерии кокаинового бредового расстройства:
- Органический бредовой синдром, появившийся вскоре после употребления кокаина.
- Быстрое развитие бреда преследования, являющегося доминирующей клинической особенностью. В. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.
При кокаиновом психозе может иметь место импульсивность, связанная с одержимостью жаждой убийства. Описаны тактильные или гаптические галлюцинации, при которых субъект считает, что у него под кожей ползают клопы (это называется также формикацией).
При хроническом употреблении кокаина часто бывает “заложенным” нос и наблюдается насморк; с этим часто пытаются справиться самостоятельно с помощью спреев, очищающих нос. Нос при этом часто воспаляется, раздувается или изъязвляется; у лиц, страдающих тяжелой наркоманией, иногда наблюдается перфорация перегородки. У потребляющих чистый алкалоид может иметь место повреждение поверхностцлегких, а при инъекции существует обычная опасность инфекции и эмболии, так же как и риск заразиться синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) путем передачи друг другу одной и той же иглы.
Наряду с амфетаминами кокаин является веществом, который более других предпочитают экспериментальные животные для самовведения в условиях принуждения. Часто страстная жажда к кокаину становится серьезной проблемой для людей, которые имеют доступ к препарату, особенно для наркоманов, применяющих внутривенное введение препарата. Финансовая, физическая и психологическая цена пристрастия к кокаину может явиться опустошающей.
Диагноз
Кокаиновую наркоманию следует подозревать у субъекта, у которого отмечаются изменения личности, характеризующиеся раздражительностью, нарушением способности концентрировать внимание, компульсивное поведение, изменение восприятия, тяжелая бессонница и снижение массы тела. (Инспекция показала, что привычным сборищем кокаиновых наркоманов являются ночные клубы в часы, когда они не работают.) При наличии других признаков частое посещение таких клубов, а также быстрое увеличение долгов за последнее время (чтобы поддержать дорогостоящую привычку к употреблению кокаина) должны вызвать подозрение в отношении кокаиновой наркомании. Кокаинисты часто просят их извинить и покидают различные собрания (каждые  30 мин), чтобы остаться в одиночестве и понюхать или ввести препарат.
Кокаиновая абстиненция
Согласно МКБ, кокаиновая абстиненция состоит из симптомов, достигающих максимума от 2-го до 4-го дня, но некоторые симптомы, например депрессия и раздражительность, потенциально наблюдаются неделями. Острая кокаиновая абстиненция у хронического наркомана может вызвать непреодолимое желание получить препарат и поведение, направленное на его поиск; однако определенные физиологические признаки абстинен-пии отсутствуют. Ниже приводятся диагностические критерии кокаиновой абстиненции:
- Прекращение длительного (несколько дней или дольше) потребления больших количеств кокаина или снижение количества потребляемого препарата, после которых наступает ди-сфория (например, депрессия, раздражительность, тревожность), и по меньшей мере один из следующих признаков, наблюдающихся более чем через 24 ч после прекращения введения препарата:
- утомление,
- бессонница или сонливость,
- психомоторная ажитация.
- Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.
У некоторых лиц наблюдается гиперсомнолентность, и они жалуются на утомляемость, ангедонию, депрессию, суицидальные мысли и общий дискомфорт. Эти симптомы исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Тогда на поверхность выходят подлежащие эмоциональные расстройства, среди которых может обнаруживаться зависимость к алкоголю или бензодиазе-пинам, если эти вещества использовались, чтобы справиться с “крахом”, наступающим после каждого приступа кокаиновой наркомании. Согласно МКБ, депрессивный синдром считается сосуществующим с наркоманией, если он удерживается в течение нескольких недель.
Лечение
При остром состоянии, вызванном передозированием кокаина, рекомендуется введение кислорода (если нужно, под давлением), причем голова больного опускается в положение Тренделенбурга, для чего необходимо достичь мышечной релаксации, а если имеют место судороги, вводятся внутривенно барбитураты краткосрочного действия (от 25 до 50 мг пентотала натрия) или сибазон (диазепам) в дозах от 5 до 10 мг. При наличии тревожности с гипертензией и тахикардией назначается 10—30 мг сибазона ввутривенно или внутримышечно.
Можно также вместо сибазона использовать для этой цели специфический антагонист симпато-миметического действия кокаина - адреноблокатор анаприлин (Propranolol, Индерал) по 1 мг, вводимому в/в каждую минуту, в течение 8 мин. Однако анаприлин не следует рассматривать как средство защиты от летальных доз кокаина или как лечебное средство при тяжелом передозировании кокаина.
Чтобы лишить кокаинового наркомана возможности пользоваться препаратом и обеспечить коллективное обсуждение его состояния, а также оказать необходимую лечебную помощь антипсихотическимн и противотревожными средствами, которые надо применять с осторожностью, больного нужно госпитализировать. При амбулаторном лечении пытаются применить заместительную терапию амфетаминами и меридилом в сочетании с индивидуальной или групповой терапией, но это лечение не столь эффективно, как госпитализация.
Недавно разработан метод лечения сном с помощью лоразепама, логически обоснованный для предотвращения развития у больного признаков абстиненции. В некоторых случаях успешно применяются имизин или desimipramine для поддержания больного, находящегося в абстиненции. Другими лекарствами, применяемыми с этими же целями, являются литий, бромокриптин и ингибиторы моноаминооксидазы.